H\u00e1 coisas que pasme-se n\u00e3o s\u00e3o acidentes. S\u00e3o apenas a conclus\u00e3o l\u00f3gica, quase dedut\u00edvel, de uma sequ\u00eancia de incompet\u00eancias t\u00e3o monumentais que chegam a ter uma certa grandeza tr\u00e1gica, shakespeariana at\u00e9. No dia 3 de setembro do ano corrente, o Ascensor da Gl\u00f3ria matou dezasseis pessoas. N\u00e3o as matou por azar, por capricho divino ou fatalidade mec\u00e2nica. Matou-as porque durante anos literalmente anos uma soma impressionante de decis\u00f5es erradas, neglig\u00eancias calculadas e cegueiras convenientes se acumulou at\u00e9 ao ponto em que n\u00e3o podia acontecer outra coisa sen\u00e3o aquilo que aconteceu.<\/p>\n\n\n\n
O relat\u00f3rio do GPIAAF, que li com o fasc\u00ednio m\u00f3rbido de quem observa uma aut\u00f3psia institucional, revela n\u00e3o propriamente surpresas (porque j\u00e1 nada nos surpreende) mas confirma\u00e7\u00f5es. Confirma\u00e7\u00f5es de que vivemos num pa\u00eds onde a gest\u00e3o do risco \u00e9 um exerc\u00edcio de faz-de-conta, onde os sistemas de qualidade s\u00e3o certificados por auditores cegos, e onde podemos efectivamente podemos instalar num equipamento que transporta pessoas um cabo que o pr\u00f3prio fabricante diz explicitamente para n\u00e3o usar naquele equipamento<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n O cabo errado (ou: como matar pessoas com efici\u00eancia administrativa)<\/strong><\/p>\n\n\n\n Recuemos a mar\u00e7o de 2022. A CCFL precisa urgentemente de cabos para o Elevador de Santa Justa. Algu\u00e9m e h\u00e1 sempre um algu\u00e9m nestas hist\u00f3rias, um funcion\u00e1rio cuja identidade se perde na n\u00e9voa burocr\u00e1tica tem uma ideia: j\u00e1 que estamos a comprar cabos, compremos tamb\u00e9m para os ascensores da Gl\u00f3ria e do Lavra. Efici\u00eancia, racionaliza\u00e7\u00e3o, procedimentos agregados. Tudo muito moderno e sensato.<\/p>\n\n\n\n S\u00f3 que este algu\u00e9m comete um pequeno lapso. Um desses lapsos que, diga-se em abono da verdade, acabam com dezasseis pessoas mortas: aplica a especifica\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica do Santa Justa aos outros dois equipamentos<\/strong>. Simplesmente copia e cola. Como se fossem todos iguais, como se n\u00e3o houvesse especifica\u00e7\u00f5es em vigor desde 2011, como se cabos fossem artigos fung\u00edveis como papel higi\u00e9nico ou canetas.<\/p>\n\n\n\n O cabo que instalaram no Gl\u00f3ria tinha tr\u00eas pequenos problemas:<\/p>\n\n\n\n Primeiro: n\u00e3o era o cabo especificado. A CCFL mandava que fosse 6x19S-IWRC ou 6x19S-FC gradua\u00e7\u00e3o 1770. Instalaram 6x36WS-FC gradua\u00e7\u00e3o 1960. Detalhes, pormenores t\u00e9cnicos.<\/p>\n\n\n\n Segundo: n\u00e3o tinha a certifica\u00e7\u00e3o correcta. Vinha certificado pela EN 12385-4 (cabos de eleva\u00e7\u00e3o gen\u00e9ricos) e n\u00e3o pela EN 12385-5 (transporte de pessoas). Mais um detalhe.<\/p>\n\n\n\n Terceiro e aqui a coisa ganha contornos de farsa : o fabricante escreveu no certificado do cabo que este n\u00e3o deve ser usado com destorcedores<\/strong>. O Gl\u00f3ria e o Lavra t\u00eam destorcedores. Sempre tiveram.<\/p>\n\n\n\n Tr\u00eas desconformidades. Tr\u00eas raz\u00f5es objectivas para n\u00e3o instalar aquele cabo. Ningu\u00e9m as detectou<\/strong>. O gestor de contrato, que devia “verificar a conformidade dos bens recebidos”, n\u00e3o participou no processo. A engenharia, que at\u00e9 2020 validava tecnicamente os cabos, deixou de ser consultada “por raz\u00e3o que n\u00e3o foi poss\u00edvel apurar”, diz pudicamente o relat\u00f3rio, como se as raz\u00f5es se perdessem no tempo, arqueologia industrial.<\/p>\n\n\n\n O armaz\u00e9m integrou as bobinas com os c\u00f3digos dos equipamentos como se nada fosse. O cabo entrou, foi instalado, funcionou 53 viagens no dia do acidente. Depois matou.<\/p>\n\n\n\n ISO 9001, ou a arte de certificar o vazio<\/strong><\/p>\n\n\n\n Gosto particularmente se \u00e9 que posso usar esta palavra perversa do papel da certifica\u00e7\u00e3o ISO 9001 nesta hist\u00f3ria. A CCFL tem sistema de gest\u00e3o da qualidade certificado. O prestador de manuten\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m. Nos dois anos anteriores ao acidente, as auditorias n\u00e3o encontraram uma \u00fanica n\u00e3o-conformidade<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Repito porque merece: nem uma<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Enquanto isso, no mundo real: trabalhadores formados “on-the-job” sem forma\u00e7\u00e3o espec\u00edfica em funiculares, tarefas cr\u00edticas registadas como cumpridas quando n\u00e3o foram, a zona onde o cabo rebentou fisicamente inacess\u00edvel sem dois dias de desmontagem, inspe\u00e7\u00f5es magneto-indutivas que n\u00e3o cobriam os \u00faltimos dois metros exactamente onde o cabo partiu , e a “pinha” de fixa\u00e7\u00e3o (pe\u00e7a fundida que prende o cabo \u00e0 cabina) feita por “processo emp\u00edrico hist\u00f3rico”, sem norma escrita, sem ensaios de qualidade, com vazios detect\u00e1veis na radiografia.<\/p>\n\n\n\n Mas a ISO estava em dia. Os pap\u00e9is estavam assinados. O teatro da conformidade decorria impecavelmente.<\/p>\n\n\n\n H\u00e1 momentos em que um homem mesmo um homem profundamente c\u00e9tico como eu se interroga sobre o prop\u00f3sito das coisas. Para que serve uma auditoria que n\u00e3o v\u00ea nada? Para que serve um sistema de qualidade que certifica o v\u00e1cuo? \u00c9 performance, ritual, liturgia corporativa. Todos sabem, ningu\u00e9m diz.<\/p>\n\n\n\n A religi\u00e3o do cabo (e o esquecimento conveniente dos trav\u00f5es)<\/strong><\/p>\n\n\n\n Descubro no relat\u00f3rio uma coisa fascinante: “havia a perce\u00e7\u00e3o de que a seguran\u00e7a dependia inteiramente do cabo”.<\/p>\n\n\n\n Leiam bem isto. Percep\u00e7\u00e3o. N\u00e3o certeza t\u00e9cnica, n\u00e3o c\u00e1lculo de engenharia, n\u00e3o teste validado. Percep\u00e7\u00e3o<\/strong>. Como quem acredita em duendes ou na m\u00e3o invis\u00edvel do mercado.<\/p>\n\n\n\n Esta f\u00e9 no cabo tinha uma express\u00e3o pr\u00e1tica: limite emp\u00edrico de 600 dias de uso. Religiosamente cumprido. O cabo era trocado aos 600 dias, dava-se o assunto por encerrado, dormia-se descansado.<\/p>\n\n\n\n Pequeno problema: ningu\u00e9m sabia se os trav\u00f5es sim, existem trav\u00f5es de emerg\u00eancia funcionavam autonomamente. Nunca se tinha testado. Nunca se tinha calculado se conseguiriam imobilizar a cabina sem o cabo. Nunca se tinha reavaliado o sistema depois de altera\u00e7\u00f5es de peso nas cabinas e modifica\u00e7\u00f5es hist\u00f3ricas nos trav\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n No dia 3 de setembro, testou-se empiricamente. Aplicaram-se todos os trav\u00f5es dispon\u00edveis: pneum\u00e1tico, manual, tudo. A cabina desceu na mesma 180 metros, descarrilou a 41-49 km\/h, destruiu-se contra dois edif\u00edcios. Resultado experimental: os trav\u00f5es n\u00e3o funcionam para o cen\u00e1rio cr\u00edtico.<\/p>\n\n\n\n Vinte e dois anos sem testar a \u00fanica coisa que interessava testar.<\/p>\n\n\n\n O vazio regulat\u00f3rio (ou: quando n\u00e3o ter regras \u00e9 uma escolha)<\/strong><\/p>\n\n\n\n Agora a minha parte preferida e juro que n\u00e3o estou a ser ir\u00f3nico, embora pare\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n Em 2003, a CCFL e o INTF (Instituto Nacional de Transportes Ferrovi\u00e1rios, organismo que entretanto ter\u00e1 mudado de nome tr\u00eas ou quatro vezes porque em Portugal os organismos mudam de nome como as pessoas mudam de roupa) chegaram a um acordo<\/strong>. Concordaram que os ascensores da Gl\u00f3ria e do Lavra eram “carros el\u00e9tricos tradicionais movidos por cabo”, n\u00e3o verdadeiros funiculares.<\/p>\n\n\n\n Esta subtileza sem\u00e2ntica esta quase jesuitice taxon\u00f3mica teve uma consequ\u00eancia pr\u00e1tica: ficaram fora de qualquer supervis\u00e3o t\u00e9cnica independente<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Vinte e dois anos. Sem inspe\u00e7\u00e3o externa obrigat\u00f3ria. Sem requisitos t\u00e9cnicos harmonizados. Sem supervis\u00e3o independente.<\/p>\n\n\n\n O resto da Europa ah, a Europa, essa entidade vaga e vagamente opressora submete os funiculares hist\u00f3ricos a regras de seguran\u00e7a e supervis\u00e3o peri\u00f3dica. N\u00f3s n\u00e3o. N\u00f3s temos excep\u00e7\u00e3o patrimonial. O patrim\u00f3nio hist\u00f3rico dispensa-nos de mezinhas como seguran\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n N\u00e3o foi por acaso. N\u00e3o foi por distrac\u00e7\u00e3o. Foi negociado, acordado, formalizado. Algu\u00e9m sentou-se numa sala e decidiu que aqueles equipamentos n\u00e3o precisavam de supervis\u00e3o. Algu\u00e9m assinou. Algu\u00e9m foi para casa jantar com a consci\u00eancia tranquila.<\/p>\n\n\n\n Li\u00e7\u00f5es para gestores (risos)<\/strong><\/p>\n\n\n\n O relat\u00f3rio, com a sua linguagem t\u00e9cnica impec\u00e1vel, recomenda \u00e0 CCFL “rever controlo interno de especifica\u00e7\u00e3o\/aquisi\u00e7\u00e3o\/rece\u00e7\u00e3o de componentes de seguran\u00e7a” e ao IMT “estabelecer enquadramento legislativo para funiculares hist\u00f3ricos”.<\/p>\n\n\n\n Imagino os gestores a lerem isto, graves, preocupados, a apontarem ac\u00e7\u00f5es correctivas em PowerPoints. V\u00e3o rever processos, implementar controlos, fazer forma\u00e7\u00f5es. Tudo muito s\u00e9rio, muito profissional.<\/p>\n\n\n\n Mas o que o relat\u00f3rio devia dizer e n\u00e3o diz porque relat\u00f3rios t\u00e9cnicos n\u00e3o podem ter esta obscenidade \u00e9 simplesmente: voc\u00eas mataram dezasseis pessoas porque durante anos fingiram que sabiam o que estavam a fazer<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n N\u00e3o foi azar. N\u00e3o foi fatalidade. Foi pregui\u00e7a intelectual, incompet\u00eancia t\u00e9cnica, comodismo burocr\u00e1tico e permito-me a palavra desonestidade<\/strong>. Porque quando se finge que se fiscaliza, quando se certifica o que n\u00e3o se verifica, quando se assina o que n\u00e3o se leu, quando se concorda em n\u00e3o supervisionar o que devia ser supervisionado, est\u00e1-se a mentir.<\/p>\n\n\n\n E dezasseis pessoas morreram por causa dessas mentiras.<\/p>\n\n\n\n Entretanto<\/strong><\/p>\n\n\n\n Pergunto-me exerc\u00edcio in\u00fatil mas inevit\u00e1vel quantos outros equipamentos h\u00e1 em Portugal a funcionar assim. Quantas outras instala\u00e7\u00f5es cuja seguran\u00e7a depende de “percep\u00e7\u00f5es”, de controlos que ningu\u00e9m faz, de auditorias que nada v\u00eaem, de vazios regulat\u00f3rios convenientes.<\/p>\n\n\n\n Quantos outros acidentes esperando para acontecer, com a paci\u00eancia mineral das cat\u00e1strofes previs\u00edveis.<\/p>\n\n\n\n O Ascensor da Gl\u00f3ria est\u00e1 parado. Os outros continuam a funcionar, presumo. Continuam as certifica\u00e7\u00f5es, as auditorias, os sistemas de gest\u00e3o da qualidade, os acordos t\u00e1citos sobre o que supervisionar e o que ignorar.<\/p>\n\n\n\n Continua tudo, menos as dezasseis pessoas que morreram a 3 de setembro.<\/p>\n\n\n\n Elas, essas, tiveram o azar supremo de estarem no s\u00edtio errado \u00e0 hora errada, no dia em que d\u00e9cadas de incompet\u00eancia acumulada finalmente produziram o seu fruto inevit\u00e1vel.<\/p>\n\n\n\n O resto de n\u00f3s continua a apanhar elevadores, funiculares, ascensores, avi\u00f5es, metros, barcos com a mesma f\u00e9 cega com que eles entraram naquela cabina. Confiando que algu\u00e9m, algures, sabe o que est\u00e1 a fazer.<\/p>\n\n\n\n Confian\u00e7a tocante. Provavelmente infundada.<\/p>\n\n\n\n Mas continuamos.<\/p>\n\n\n\n #Gest\u00e3oDeRisco #Gl\u00f3ria #Lisboa #CCFL #Incompet\u00eancia #ISO9001 #TransportesP\u00fablicos #Seguran\u00e7aOperacional #Portugal #Regula\u00e7\u00e3o #FalhasSist\u00e9micas #ResponsabilidadeCorporativa #Procurement #Supervis\u00e3oT\u00e9cnica<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" H\u00e1 coisas que pasme-se n\u00e3o s\u00e3o acidentes. S\u00e3o apenas a conclus\u00e3o l\u00f3gica, quase dedut\u00edvel, de uma sequ\u00eancia de incompet\u00eancias t\u00e3o monumentais que chegam a ter uma certa grandeza tr\u00e1gica, shakespeariana at\u00e9. No dia 3 de setembro do ano corrente, o Ascensor da Gl\u00f3ria matou dezasseis pessoas. 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