Dezasseis Mortos Porque Sim

Há coisas que pasme-se não são acidentes. São apenas a conclusão lógica, quase dedutível, de uma sequência de incompetências tão monumentais que chegam a ter uma certa grandeza trágica, shakespeariana até. No dia 3 de setembro do ano corrente, o Ascensor da Glória matou dezasseis pessoas. Não as matou por azar, por capricho divino ou fatalidade mecânica. Matou-as porque durante anos literalmente anos uma soma impressionante de decisões erradas, negligências calculadas e cegueiras convenientes se acumulou até ao ponto em que não podia acontecer outra coisa senão aquilo que aconteceu.

O relatório do GPIAAF, que li com o fascínio mórbido de quem observa uma autópsia institucional, revela não propriamente surpresas (porque já nada nos surpreende) mas confirmações. Confirmações de que vivemos num país onde a gestão do risco é um exercício de faz-de-conta, onde os sistemas de qualidade são certificados por auditores cegos, e onde podemos efectivamente podemos instalar num equipamento que transporta pessoas um cabo que o próprio fabricante diz explicitamente para não usar naquele equipamento.

O cabo errado (ou: como matar pessoas com eficiência administrativa)

Recuemos a março de 2022. A CCFL precisa urgentemente de cabos para o Elevador de Santa Justa. Alguém e há sempre um alguém nestas histórias, um funcionário cuja identidade se perde na névoa burocrática tem uma ideia: já que estamos a comprar cabos, compremos também para os ascensores da Glória e do Lavra. Eficiência, racionalização, procedimentos agregados. Tudo muito moderno e sensato.

Só que este alguém comete um pequeno lapso. Um desses lapsos que, diga-se em abono da verdade, acabam com dezasseis pessoas mortas: aplica a especificação técnica do Santa Justa aos outros dois equipamentos. Simplesmente copia e cola. Como se fossem todos iguais, como se não houvesse especificações em vigor desde 2011, como se cabos fossem artigos fungíveis como papel higiénico ou canetas.

O cabo que instalaram no Glória tinha três pequenos problemas:

Primeiro: não era o cabo especificado. A CCFL mandava que fosse 6x19S-IWRC ou 6x19S-FC graduação 1770. Instalaram 6x36WS-FC graduação 1960. Detalhes, pormenores técnicos.

Segundo: não tinha a certificação correcta. Vinha certificado pela EN 12385-4 (cabos de elevação genéricos) e não pela EN 12385-5 (transporte de pessoas). Mais um detalhe.

Terceiro e aqui a coisa ganha contornos de farsa : o fabricante escreveu no certificado do cabo que este não deve ser usado com destorcedores. O Glória e o Lavra têm destorcedores. Sempre tiveram.

Três desconformidades. Três razões objectivas para não instalar aquele cabo. Ninguém as detectou. O gestor de contrato, que devia “verificar a conformidade dos bens recebidos”, não participou no processo. A engenharia, que até 2020 validava tecnicamente os cabos, deixou de ser consultada “por razão que não foi possível apurar”, diz pudicamente o relatório, como se as razões se perdessem no tempo, arqueologia industrial.

O armazém integrou as bobinas com os códigos dos equipamentos como se nada fosse. O cabo entrou, foi instalado, funcionou 53 viagens no dia do acidente. Depois matou.

ISO 9001, ou a arte de certificar o vazio

Gosto particularmente se é que posso usar esta palavra perversa do papel da certificação ISO 9001 nesta história. A CCFL tem sistema de gestão da qualidade certificado. O prestador de manutenção também. Nos dois anos anteriores ao acidente, as auditorias não encontraram uma única não-conformidade.

Repito porque merece: nem uma.

Enquanto isso, no mundo real: trabalhadores formados “on-the-job” sem formação específica em funiculares, tarefas críticas registadas como cumpridas quando não foram, a zona onde o cabo rebentou fisicamente inacessível sem dois dias de desmontagem, inspeções magneto-indutivas que não cobriam os últimos dois metros exactamente onde o cabo partiu , e a “pinha” de fixação (peça fundida que prende o cabo à cabina) feita por “processo empírico histórico”, sem norma escrita, sem ensaios de qualidade, com vazios detectáveis na radiografia.

Mas a ISO estava em dia. Os papéis estavam assinados. O teatro da conformidade decorria impecavelmente.

Há momentos em que um homem mesmo um homem profundamente cético como eu se interroga sobre o propósito das coisas. Para que serve uma auditoria que não vê nada? Para que serve um sistema de qualidade que certifica o vácuo? É performance, ritual, liturgia corporativa. Todos sabem, ninguém diz.

A religião do cabo (e o esquecimento conveniente dos travões)

Descubro no relatório uma coisa fascinante: “havia a perceção de que a segurança dependia inteiramente do cabo”.

Leiam bem isto. Percepção. Não certeza técnica, não cálculo de engenharia, não teste validado. Percepção. Como quem acredita em duendes ou na mão invisível do mercado.

Esta fé no cabo tinha uma expressão prática: limite empírico de 600 dias de uso. Religiosamente cumprido. O cabo era trocado aos 600 dias, dava-se o assunto por encerrado, dormia-se descansado.

Pequeno problema: ninguém sabia se os travões sim, existem travões de emergência funcionavam autonomamente. Nunca se tinha testado. Nunca se tinha calculado se conseguiriam imobilizar a cabina sem o cabo. Nunca se tinha reavaliado o sistema depois de alterações de peso nas cabinas e modificações históricas nos travões.

No dia 3 de setembro, testou-se empiricamente. Aplicaram-se todos os travões disponíveis: pneumático, manual, tudo. A cabina desceu na mesma 180 metros, descarrilou a 41-49 km/h, destruiu-se contra dois edifícios. Resultado experimental: os travões não funcionam para o cenário crítico.

Vinte e dois anos sem testar a única coisa que interessava testar.

O vazio regulatório (ou: quando não ter regras é uma escolha)

Agora a minha parte preferida e juro que não estou a ser irónico, embora pareça.

Em 2003, a CCFL e o INTF (Instituto Nacional de Transportes Ferroviários, organismo que entretanto terá mudado de nome três ou quatro vezes porque em Portugal os organismos mudam de nome como as pessoas mudam de roupa) chegaram a um acordo. Concordaram que os ascensores da Glória e do Lavra eram “carros elétricos tradicionais movidos por cabo”, não verdadeiros funiculares.

Esta subtileza semântica esta quase jesuitice taxonómica teve uma consequência prática: ficaram fora de qualquer supervisão técnica independente.

Vinte e dois anos. Sem inspeção externa obrigatória. Sem requisitos técnicos harmonizados. Sem supervisão independente.

O resto da Europa ah, a Europa, essa entidade vaga e vagamente opressora submete os funiculares históricos a regras de segurança e supervisão periódica. Nós não. Nós temos excepção patrimonial. O património histórico dispensa-nos de mezinhas como segurança.

Não foi por acaso. Não foi por distracção. Foi negociado, acordado, formalizado. Alguém sentou-se numa sala e decidiu que aqueles equipamentos não precisavam de supervisão. Alguém assinou. Alguém foi para casa jantar com a consciência tranquila.

Lições para gestores (risos)

O relatório, com a sua linguagem técnica impecável, recomenda à CCFL “rever controlo interno de especificação/aquisição/receção de componentes de segurança” e ao IMT “estabelecer enquadramento legislativo para funiculares históricos”.

Imagino os gestores a lerem isto, graves, preocupados, a apontarem acções correctivas em PowerPoints. Vão rever processos, implementar controlos, fazer formações. Tudo muito sério, muito profissional.

Mas o que o relatório devia dizer e não diz porque relatórios técnicos não podem ter esta obscenidade é simplesmente: vocês mataram dezasseis pessoas porque durante anos fingiram que sabiam o que estavam a fazer.

Não foi azar. Não foi fatalidade. Foi preguiça intelectual, incompetência técnica, comodismo burocrático e permito-me a palavra desonestidade. Porque quando se finge que se fiscaliza, quando se certifica o que não se verifica, quando se assina o que não se leu, quando se concorda em não supervisionar o que devia ser supervisionado, está-se a mentir.

E dezasseis pessoas morreram por causa dessas mentiras.

Entretanto

Pergunto-me exercício inútil mas inevitável quantos outros equipamentos há em Portugal a funcionar assim. Quantas outras instalações cuja segurança depende de “percepções”, de controlos que ninguém faz, de auditorias que nada vêem, de vazios regulatórios convenientes.

Quantos outros acidentes esperando para acontecer, com a paciência mineral das catástrofes previsíveis.

O Ascensor da Glória está parado. Os outros continuam a funcionar, presumo. Continuam as certificações, as auditorias, os sistemas de gestão da qualidade, os acordos tácitos sobre o que supervisionar e o que ignorar.

Continua tudo, menos as dezasseis pessoas que morreram a 3 de setembro.

Elas, essas, tiveram o azar supremo de estarem no sítio errado à hora errada, no dia em que décadas de incompetência acumulada finalmente produziram o seu fruto inevitável.

O resto de nós continua a apanhar elevadores, funiculares, ascensores, aviões, metros, barcos com a mesma fé cega com que eles entraram naquela cabina. Confiando que alguém, algures, sabe o que está a fazer.

Confiança tocante. Provavelmente infundada.

Mas continuamos.

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