Quando o pânico fala mais alto que os procedimentos: o caso de Clapham Common

A 5 de maio de 2023, pouco depois das 17h43, cerca de 100 passageiros do Metro de Londres quebraram janelas, arrombaram portas entre carruagens e fugiram de um comboio parado na estação de Clapham Common. Não houve incêndio. Não houve explosão. Mas houve fumo, houve silêncio e houve um alarme de evacuação que, afinal, não era para eles.

Este episódio, relatado pelo Rail Accident Investigation Branch num relatório de 50 páginas, expõe algo que vai muito além de uma falha técnica. Expõe a fragilidade de um sistema quando a comunicação colapsa e o medo toma o controlo. Mas expõe, sobretudo, o pecado mais grave numa organização: a incapacidade de aprender com os próprios erros.

O que aconteceu realmente

Aquele comboio parou porque um passageiro puxou o alarme de emergência. Cheirava a queimado. Havia fumo a sair de debaixo da quarta carruagem. As pessoas, compreensivamente, assustaram-se. O problema? Duas carruagens ficaram dentro do túnel, e as restantes quatro junto à plataforma. Isto impediu a abertura automática de todas as portas.

Passaram-se quatro minutos e meio sem que o operador do comboio fizesse um único anúncio aos passageiros. Quatro minutos e meio de silêncio, fumo e ansiedade crescente. Quando a multidão começou a tentar forçar as portas, sem sucesso, e a quebrar vidros, já nada os ia parar. Nem mesmo os funcionários da estação que, àquela altura, estavam a fechar os portões de entrada e a evacuar a estação por conta do alarme automático que se disparou quando dois passageiros acionaram os alarmes de incêndio na plataforma.

A fonte do fumo? Resíduos orgânicos e pasta de moagem ferroviária que se acumularam nas grelhas das resistências de travão. Quando o sistema de travagem reostática aqueceu porque não havia outros comboios por perto para receber a energia regenerada, aqueles resíduos começaram a arder, libertando fumo e cheiro intenso. Nada que pusesse vidas em perigo imediato, mas suficiente para aterrorizar quem estava lá dentro.

As falhas que levaram ao caos

Este não foi um incidente técnico. Foi uma catástrofe de comunicação e gestão humana.

O operador do comboio, apesar de ter tentado usar o sistema de intercomunicação com os passageiros da carruagem onde foi acionado o alarme, não conseguiu perceber claramente o que lhe diziam. Ouviu algo sobre fumo e cheiro a queimado, mas interpretou a situação como mais um caso rotineiro de “pó dos travões” — ocorrência frequente na Northern Line. Por isso, não fez anúncios gerais, não acionou o botão de emergência prioritário para o controlador de serviço e limitou-se a tentar ligar para o centro de controlo.

Mas o controlador estava ocupado. A chamada não foi atendida. Quando finalmente conseguiu falar com alguém — já após os passageiros terem começado a sair pelas janelas partidas — foi com o sinalizador, não com o controlador. Nessa altura, o estrago estava feito.

Na plataforma, o assistente de apoio ao cliente (CSA) que desceu para investigar o fumo tentou repetidamente contactar o gestor da estação (CSM) por rádio para pedir autorização para abrir manualmente as portas do comboio, usando as válvulas externas. Fez cinco tentativas. Cinco. Nenhuma foi ouvida. O CSM estava ocupado a fechar os portões de entrada e a comunicar com o centro de controlo, cumprindo o protocolo de evacuação da estação. Quando finalmente o CSA recebeu autorização — já não do CSM, mas do especialista de informação de linha no centro de controlo — os passageiros já tinham entrado em pânico total.

A investigação concluiu que o problema não estava nas pessoas, mas no sistema. Não havia procedimentos claros para este tipo de situação: um comboio parcialmente na plataforma, fumo, múltiplos alarmes de emergência ativados. Não havia treino específico para lidar com a escalada emocional de passageiros em ambiente confinado. E, crucialmente, não havia a noção de que a ausência de informação é, em si mesma, uma mensagem, uma mensagem de abandono.

A lição que não foi aprendida

Aqui reside o ponto mais perturbador deste caso: tudo isto já tinha acontecido antes.

Em agosto de 2013, na estação de Holland Park, um incidente quase idêntico ocorreu. Um comboio parou após ativação de alarme de emergência, havia relatos de fumo, o operador demorou a comunicar com os passageiros e cerca de 13 pessoas saíram do comboio pelas portas entre carruagens. O Rail Accident Investigation Branch investigou, emitiu seis recomendações e a London Underground comprometeu-se a implementá-las.

Uma das recomendações era clara: rever procedimentos e formação para situações em que múltiplos alarmes são ativados e o comboio está parcialmente na plataforma, com especial atenção à necessidade de anúncios imediatos e eficazes aos passageiros. Outra recomendação pedia formação prática para funcionários de estações, operadores e controladores responderem de forma rápida, coordenada e coerente.

A London Underground disse que tinha implementado tudo. Criou cenários de treino, incluindo um exercício de role-play baseado no incidente de Holland Park. Distribuiu material formativo. Declarou o caso encerrado. O regulador, a Office of Rail and Road, aceitou. Caso arquivado.

Mas a realidade era outra. O treino de Holland Park foi incluído somente na formação de reciclagem anual. Não na formação inicial de novos operadores. Alguns formadores usavam um vídeo do incidente como exemplo, mas de forma informal, não obrigatória. Muitos funcionários, incluindo o operador do comboio de Clapham Common, que começou a trabalhar em 2019, nunca tinham ouvido falar do caso. A “memória institucional” tinha-se evaporado.

Pior ainda: em 2016, a London Underground condensou o programa de formação anual de operadores de quatro dias para um único dia. O cenário de Holland Park desapareceu do currículo. As lições que custaram tanto a aprender foram esquecidas antes de serem verdadeiramente assimiladas.

O que isto nos ensina

Este não é apenas um problema do Metro de Londres. É um problema universal de organizações que enfrentam riscos. Sejam transportes públicos, hospitais, fábricas ou qualquer sistema onde vidas dependem de pessoas a tomar decisões sob pressão.

A primeira lição é óbvia, mas constantemente ignorada: comunicação em situações de crise não é um detalhe operacional, é uma questão de segurança. A investigação descobriu que muitos operadores ainda veem anúncios aos passageiros como “serviço ao cliente”, não como prevenção de riscos. Este é um erro categórico. Quando as pessoas não sabem o que está a acontecer, vão decidir por si. E essas decisões, por mais racionais que lhes pareçam no momento, podem ser fatais. Quebrar janelas e saltar para uma plataforma estreita, com carris electrificados ao lado, não é irracional quando achas que estás a arder vivo.

A segunda lição é mais subtil, mas igualmente crítica: procedimentos escritos não servem de nada se não forem treinados em condições realistas. O livro de regras da London Underground já tinha as instruções corretas: “diz aos passageiros o que aconteceu, contacta o controlador, investiga”. Mas quando o operador se deparou com uma situação stressante, confusa e ruidosa, não conseguiu aplicá-las. Porque nunca tinha praticado. Porque nunca tinha simulado o caos.

E a terceira lição, a mais dolorosa, é esta: uma organização que não retém as lições do passado está condenada a repeti-las, vezes sem conta. A London Underground não falhou por falta de informação. Falhou porque não criou sistemas robustos para garantir que as lições aprendidas não se perdiam com mudanças de pessoal, restruturações ou cortes orçamentais. Falhou porque tratou a segurança como uma checklist a cumprir, e não como uma cultura a cultivar.

O que mudou e o que ainda falta mudar

Após Clapham Common, a London Underground voltou a comprometer-se. Criou uma base de dados para monitorizar recomendações de segurança até à implementação completa. Prometeu rever procedimentos, reforçar formação, estudar o comportamento de multidões em emergências, melhorar a manutenção das resistências de travão. Prometeu, enfim, não esquecer outra vez.

Mas promessas já foram feitas antes. E foram esquecidas.

O verdadeiro teste não está nas intenções declaradas, mas nos sistemas implementados. Está em garantir que cada novo operador, cada novo funcionário de estação, cada novo controlador, recebe não apenas instruções, mas compreensão. Que os cenários de crise são praticados regularmente, com realismo e exigência. Que as lições de incidentes passados estão integradas, não arquivadas. Que alguém, em algum lugar da hierarquia, tem a responsabilidade explícita de garantir que a memória institucional não se perde.

Porque a memória, nas organizações, não é automática. Precisa de ser cultivada, protegida, transmitida. E quando falha, as pessoas pagam o preço.

Em Clapham Common, felizmente, ninguém morreu. Mas podiam ter morrido. E se as lições voltarem a ser esquecidas, da próxima vez a sorte pode não estar do lado de ninguém.

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